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Coordinamento Servizi Giovani Adulti del Lazio

Vorremmo realizzare un censimento delle Strutture Pubbliche e Private che svolgono attività clinico preventiva rivolta ai giovani. Siete invitati a partecipare, usando questo form: i vostri dati personali non saranno in nessun caso ceduti a terzi. Grazie.

   Titolo:       Nome:                             Cognome: 
      *    *

    e-mail:                                     Qualifica: 
  *     *

   Denominazione della Struttura:
  *

  Indirizzo: *

         CAP: *  Città: *

           Tel:  *      Fax: 

  Tipo di struttura: 
   se di altro tipo, specificare:

  Disponibilità oraria giornaliera:

  Range di età: da a anni *

  Obiettivi del Servizio:
    Consulenza
    Trattamento
    Formazione
    Prevenzione
    Altro (specificare):
 
  Patologie trattate:
    Disagi
    Disturbi nevrotici
    Patologie gravi
    Esordi psicotici

  Trattamenti praticati:
    Psicoterapia individuale
    Psicoterapia familiare
    Psicoterapia di gruppo
    Consultazione
    Altro

  Altre caratteristiche:
 


Perchè il form possa essere inviato,
i campi con l'asterisco dovranno essere compilati.
Se doveste incontrare difficoltà nell'invio, utilizzate invece questa mail. Grazie.

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