Istituto Ricci HomePageIl metodo della clinica
N E W S C O N T A T T I R I C E R C A L I N K S F O R U M

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G.G. De Clérambault:
 il metodo della Clinica e la critica alle Nosografie

Giuseppe Riefolo, Andrea Gaddini

Premessa

 Il senso della Clinica di De Clérambault ridiscute il metodo nosologico classico e la Nosografia della psicopatologia del secondo Ottocento: si tratta di precisare la linea teorica di Magnan che predilige l'attenzione alla struttura piuttosto che al contenuto tematico della psicosi; i temi e le costruzioni ideative perdono il senso originale, il meccanismo prevale sul sintomo.

 Il deliberato progetto di fondazione di una psicologia "istologica" apre indirettamente ad ambiti riconosciuti ora non semplicemente contigui, ma paradigmatici per la comprensione del percorso della psicosi: l'Automatismo Mentale, nelle sue varie articolazioni di livelli e di progressione, propone un codice interpretativo unitario all'osservazione clinica. Così i differenti quadri della nosografia classica trovano articolazioni casuali, di reciprocità, unificanti. Nella linea di Bleuler, Chaslin e Freud De Clérambault oppone alla nosologia di Kraepelin, fondata sull'evidenza, la deduzione che articola i fatti elementari della Clinica: le rappresentazioni di quadri patologici a cui tendono le Lezioni di Heidelberg diventano laboratorio di esercizio della Clinica nei vendredì du Depot di Parigi in cui, da Garnier a De Clérambault, assistenti e personale dell'Infermerie Speciale sono chiamati spesso alla messa in scena che seziona il quadro clinico del paziente nei mille esiti determinati dal meccanismo unificante dell'Automatismo Mentale.

 Vengono ad essere ridiscusse gradualmente le categorie diagnostiche più care alla psicopatologia francese: da J. Falret a Laségue, da Legrande du Saulle a Magnan.

 Le Psicosi Allucinatorie Croniche di Magnan assumono il senso di una "sindrome" polimorfa, e la Paranoia viene a specificarsi fra l'Erotomania, i deliri interpretativi e "...l'infinita varietà di caratteri paranoici".

 Il senso della Clinica di De Clérambault è siglato dall'uso del caso clinico, letto non più a documento della nosografia, ma rappresentato, capace di ridiscutere una nosografia "debole", mutabile nei parametri fenomenici ordinati secondo una nosologia pensata come oggettiva, naturale. L'Automatismo Mentale che procede dal "petit" al "grande Automatisme", da fenomeni elementari di passività al coinvolgimento reattivo del soggetto, articola gradualmente i fenomeni elementari nella costruzione delle "sovrastrutture" prima sensoriali, poi affettive ed ideative della psicosi. Il caso clinico analizzato all'indice dell'Automatisme Mental permette sempre una lettura a ritroso che conduce là dove la patologia aliena il soggetto: percorso di cui la clinica classica discute solo gli esiti, mentre l'Automatisme Mental ne illustra la progressione "naturale". I fenomeni elementari costituiscono le lettere del percorso prima ancora che questo diventi storia, elementi asettici, chiavi di lettura, che permettono l'ipotesi dei "casi puri" riconosciuti paradigmi possibili, tuttavia inesistenti.

 La lettura a ritroso conduce all'esplorazione clinica dell'esordio, là dove, nell'esperienza del soggetto, si impone un Altro. L'esordio può essere inteso fenomeno diverso dalla stessa psicosi con cui pure è in relazione e si propone quale momento cruciale da cui possono inaugurarsi infiniti, tuttavia precisi, percorsi.

 L'esordio riceve in De Clérambault lo statuto clinico della crisi e, nella riconsiderazione della "Medicina delle crisi" del primo Ottocento (Zimmerman, Landrè Beauveau) viene a ristabilire la netta distanza dall'acuzie e a proporsi momento fondamentalmente positivo di un processo clinico per sua natura di depauperamento per il soggetto.

 Attraverso Lacan la psicoanalisi recupererà agli affetti quanto De Clérambault attribuiva a noxae fisiche o tossiche, mentre la Clinica psichiatrica si avvia solo ora a riordinare gli eventi della crisi e dell'esordio della psicosi attraverso i fenomeni elementari come aspetti originali e specifici; intanto la logica medica della nosografia avrà ragione della Clinica e della stessa Nosologia di De Clérambault deducendo dal meccanismo dell'Automatisme Mental un ennesimo, particolare, tassello diagnostico.

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1. Il metodo.

 Progetto di De Clérambault è di ridiscutere la nosologia della clinica psichiatrica agli inizi del '900 quando viene a delinearsi, per la medicina alienistica, l'assunzione di modelli fisiopatologici di ordine strettamente biologico e la divergenza, inaugurata dalla scuola di Charcot alla Salpétrière, dalla neurologia: da Lasègue a Pierre Marie, a Babinski, la "definition de l'hysterie" contribuirà, nel primo ventennio del secolo, e in negativo sulle patologie psichiatriche, a fondare l'edificio della semeiologia clinica neurologica; l'isteria rimane fino a Freud non più "una e indivisibile" ma, secondo l'accezione di Lasègue, "indefinibile" o, secondo Babinski, distinguibile solo come Pitiatismo dai quadri neurologici[1]. De Clérambault partirà dai numerosi casi che si succedono nei venti letti del Depot di polizia di Parigi che portano innumerevoli tasselli di quadri psicopatologici: il medico, convinto della specificità della sua identità non più di "alienista" ma di psichiatra, si interroga per cercare un ordine "naturale" che renda intellegibile l'apparente confusione a cui lo costringe la continua contiguità e contingenza con la psicosi.

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Il caso clinico

 Attraverso De Clérambault la clinica fonda il suo metodo ancora una volta sulla osservazione e sul paradigma del caso clinico, ma vengono a precisarsi rispetto alla clinica del secondo Ottocento le posizioni rispettive del medico, del suo malato e della nosografia: è l'osservazione clinica che porta a ridiscutere continuamente una nosografia ribadita debole, mai investita del ruolo di guidare l'osservazione clinica.

 Peraltro ciascun caso clinico, secondo un atteggiamento che Guiraud[2] definiva di "minutismo psicologico" in De Clérambault, viene ad essere indagato a ritroso, con l'attenzione di chi cerca di risalire alle origini, alle radici, mai con la preoccupazione "settoria" dei clinici dell'Ottocento, fino a dipanare il confuso groviglio dei sintomi. L'assunto di De Clérambault è la fede in una logica causale, meccanica, di ordine naturale, quindi semplice nella sua intelligibilità, che attraversa costantemente il progressivo strutturarsi del quadro patologico.

 In questo modo l'analisi del caso clinico non rappresenta più la verifica di tappe attraverso cui il corpo si ammala nel procedere della demenza-psicosi, ma è possibile tracciare a ritroso il percorso determinato proprio dalla natura e dalla specificità dei sintomi colti nella loro relazione di "reattività" con la struttura psicologica sana del soggetto. Non è un caso a questo punto che i casi clinici di De Clérambault diventino tutti delle storie e, nella cornice dei vendredì du Depot, da Lasègue a Legrande du Saulle a Magnan, dal "maestro" Garnier a De Clérambault, diventino vere e proprie mise en scene in cui un De Clérambault istrionico, come nell'arte del drappeggio e nel piacere orientale dell'uso delle stoffe, assegna ai suoi assistenti dei ruoli nella rappresentazione del caso clinico voluta soprattutto come ricostruzione visiva del percorso della psicosi.

 La cura e il particolare interesse, persino estetico, di De Clérambault per il caso clinico sono strettamente connesse con la sua teoria delle psicosi e con l'uso della nosografia psichiatrica. Precisiamo alcuni punti di riflessione:

a -        il caso clinico è la scena in cui ricostruire la progressiva invasione di noxae esterne che si insinuano secondo una scansione di tipo neoplastico (poco importa a questo punto che possano essere di natura infettiva, tossica, fisica, comunque a sede istologica...).

b -        in questo percorso, prima ancora che a documentarsi una "malattia", viene a dipanarsi la ristrutturazione della personalità del soggetto (quella che De Clérambault chiama personalità seconda) colta nell'impossibile tentativo di arginare l'invasione del disturbo "istologico": ciò che viene a documentarsi allo sguardo che indaga è la parte vitale, reattiva del soggetto, il suo uso delle risorse di base di cui dispone[3].

c -        la psicosi viene così ad occupare una collocazione particolare, secondaria e naturale conseguenza del motivo istologico che invade il soggetto; è luogo degli esiti, degli effetti, i quali, però, sono analizzabili nel loro statuto di specificità e di singolare relazione col soggetto. Nonostante l'assunto biologico e meccanicistico della teoria, viene ad essere rivalutata la partecipazione attiva del soggetto e la psicosi può rappresentarsi come ambito dinamico e attivo della esperienza del soggetto, seppure tale ambito risulti a priori inscritto in un percorso le cui regole meccaniche fanno prevalere la "natura" patologica alla individualità.

d -        il caso clinico per essere strumento della psicopatologia deve essere riordinato secondo la progressione causale di elementi che dal più elementare vadano al complesso; l'analisi clinica soprattutto si rappresenta come ricerca degli "elementi nucleari": lettere che, articolandosi secondo infinite combinazioni nella sintassi meccanica e automatica della clinica, ne costituiscono il discorso. Ciò dà statuto di specificità al sintomo che in De Clérambault ha le caratteristiche, prima ancora che di esito, di fenomeno causale ed attivo nel determinare e definire il percorso e il contenuto tematico della psicosi.

e -        la psicosi, nella finzione della rappresentazione clinica, viene disegnata come un discorso con le sue regole e le sue articolazioni intrinseche: da De Clérambault, suo "unico maestro di psichiatria", Lacan assumerà il paragone del "discorso", ed indagherà la psicosi nella struttura del linguaggio, ed è nel linguaggio che lo psicotico svela continuamente e per definizione l'assenza del simbolo.

f -         il percorso a ritroso attraverso il caso clinico lega in maniera intellegibile la strutturazione della cronicità con la fase di esordio della psicosi. Paradossalmente, nonostante tutta la Clinica di De Clérambault contempli l'analisi di quadri psicotici ben strutturati che potremmo definire di cronicità, dalle Psicosi Allucinatorie croniche ai deliri sistematizzati, vengono ad assumere particolare importanza proprio le fasi di esordio della psicosi, fino a costituire una vera e propria clinica della crisi in cui viene ad essere individuata come nucleare e determinante la fase in cui, nella esperienza del soggetto, si impone la presenza dell'Altro.

g -        nel risalire dalla cronicità al momento della crisi, De Clérambault dà statuto clinico alla differenza, che in psicopatologia è sempre risultata confusa, tra fasi acute e fasi critiche: solo le fasi critiche segnalano il viraggio e il cambiamento nella esperienza del soggetto; una crisi, a differenza dell'acuzie, può durare un tempo illimitato e soprattutto una serie di elementi clinici, come i disturbi che De Clérambault chiama "molecolari", segnalano il cambiamento e, per il paziente, il passaggio nella psicosi.

h -        Infine il caso clinico viene a rappresentare il momento in cui dalla sensorialità pura, anideica e anaffettiva, che dà inizio alla psicosi, si passa al mondo delle relazioni che il soggetto verifica con gli altri e con il suo stesso passato; solo nel dipanarsi della storia clinica De Clérambault accetta che il soggetto incontri gli affetti il cui ambito, riconosce, è "...la psicologia che non ho mai preteso fuggire"[4]: Hesnard nei suoi vari interventi alla Societè Mèdico Psychologique, proporrà senza esito la genesi affettiva dei fenomeni di Automatismo Mentale riconoscendone gli aspetti complementari e quindi di stretta interazione con le teorie psicoanalitiche[5]: Il caso clinico, al suo esordio, è un fenomeno puro non ancora contaminato dagli affetti e dalle giustificazioni razionali che subentrano solo come secondari e consecutivi ai fenomeni dell'Automatismo Mentale; ciò introduce il contenuto tematico dei fenomeni psicotici come secondari rispetto alla struttura della psicosi ordinata da meccanismi automatici: in questa linea Lacan è il vero allievo di De Clérambault e l'unico registro che permette di introdurre De Clérambault nella Clinica psicoanalitica delle psicosi.

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Il sintomo

 I primi lavori del 1907 anticipano in modo preciso il metodo che De Clérambault adotterà per un trentennio al Depot di polizia di Parigi: studiare il caso clinico fino ad enuclearne i sintomi elementari che sono alla base della costruzione di cui si compone la psicosi; il sintomo elementare come psicosi allo stato "molecolare".

 Inoltre il sintomo è per sua qualità intrinsecamente legato all'agente esogeno da cui è determinato.

 Nella Clinica di De Clérambault il sintomo manterrà costantemente questo doppio binario: l'analisi minuziosa delle caratteristiche che permettono di discernere l'etere dall'alcool, dal cloralio, dall'hashish quali agenti determinanti la psicosi, è solo sufficiente a risolvere le elementari preoccupazioni diagnostiche. Il tossico, come qualunque altro agente patogeno (epilessia, disturbi della cronassia...), viene ad unificarsi nel meccanismo a cui dà origine: il tossico determina una struttura psicopatologica (euforia, inibizione, megalomania...) e solo in relazione alla struttura psicopatologica il sintomo ha senso; si tratta di una operazione di estremo interesse in quanto capovolge la prassi della diagnosi "per ri-conoscimento" della medicina e della psichiatria del secondo Ottocento. Sono interessanti a questo riguardo le critiche che De Clérambault porta a Chaslin che nel 1921 riferisce alla Societé Médico Psychologique un caso di Melanconia: propone che se si ha maggiore attenzione alla struttura piuttosto che al contenuto un caso di Melanconia può essere più correttamente considerato come di Mania[6].

 De Clérambault quindi riconosce al sintomo livelli diversi di relazione con la struttura della psicosi: soprattutto interessa il livello in cui il sintomo può assumersi come molecolare, cioè "fenomeno puro" che solo articolandosi con altri elementi o altri sintomi, come lettere in un discorso, costruisce un contenuto tematico: sono sufficienti pochi sintomi "elementari", come l'eco del pensiero, la verbalizzazione degli atti, impulsi verbali, tendenze a fenomeni psicomotori, per costruire gli infiniti quadri di cui si occupa la nosografia della psichiatria del secondo Ottocento.

 A questo punto De Clérambault può proporre una diversa chiave nosologica che predilige il registro unificante del meccanismo alla rappresentazione bidimensionale di infinite possibilità di quadri clinici.

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La nosografia

 De Clérambault propone una netta semplificazione della nosografia: l'Automatisme Mental può rappresentare la radice da cui si dipartono le Psicosi allucinatorie Croniche descritte da Magnan e tutti i deliri sistematizzati[7]: viene a delinearsi una nosografia continuamente ridiscussa dalla analisi clinica che dal quadro patologico rimanda continuamente ai meccanismi elementari di base. La nosografia classica è piuttosto catalogo degli esiti, è incapace di cogliere le fasi iniziali e strutturanti della psicosi, classifica i contenuti quando ormai hanno sostanzialmente perso le caratteristiche potenziali dell'esordio.

 Il meccanismo dell'Automatisme Mental è capace di descrivere a ritroso un percorso, soprattutto conduce alle fasi di esordio e viene a rappresentare la sola nosografia delle crisi: un registro nosologico che permette di discriminare i fenomeni elementari della psicosi quando ancora non sono articolati in relazioni tematiche.

 L'Automatisme Mental ha nella nosologia lo stesso ruolo che la Spaltung assume nelle teorie di Bleuler e gli affetti nella psicoanalisi, sposta cioè il registro dell'attenzione nosologica dalla descrizione alla interpretazione dei sintomi. Nell'ottobre del 1929, in una discussione alla Societè Mèdico Psychologique De Clérambault ha modo di precisare la distanza che corre fra le semplici entità nosografiche e l'analisi interpretativa dei sintomi: "i bei casi di persecuzione Allucinatoria [...] costituiscono una Sindrome Clinica ben definita, ma non una Entità dal punto di vista dell'analisi"[8].

 

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[1]. G.Riefolo, F.M.Ferro, Sguardo e metodo in Babinski: la concezione dell'isteria. Gior. Storico Psicol. Dinamica, XV, 29, 1991, 163-180.

[2]. P. Guiraud, Préface à: G. De Clérambault, Oeuvres Psychiatriques. PUF, Paris 1942, t.I.

[3]. Il concetto di "personalità seconda" in De Clèrambault assume accezione differente dal significato comunemente assunto nell'ambito della psicopatologia francese del secondo '800: da Charcot ad Azam a Janet la "personalità seconda" attiene all'ambito delle "personalità multiple" (il caso di Lèonie di Janet,...). Sinonimi sono le "personalità alternanti" o "esistenze simultanee". Si tratta di fenomeni, veri e propri stati psicopatologici, di cui il soggetto (solitamente isterico) è riconosciuto capace ogni qual volta lo stato di coscienza venga ad "indebolirsi". P. Janet propone il concetto di Psicoastenia alla base di questi fenomeni attraverso un disturbo della fonction du réel. Moreau (de Tours) e J.H. Jackson parlano di "dissoluzione psicologica". Comunque vengono riconosciuti fenomeni attinenti a livelli "subconsci", non strutturali, capaci di rappresentarsi clinicamente, come di essere adeguatamente contenuti dalle capacità psicologiche del soggetto. Per De Clérambault il concetto di "personalità seconda" rappresenta la ristrutturazione (potremmo dire progressiva e definitiva) della personalità sana del soggetto, reattiva alle sollecitazioni neuropatologiche funzionali o tossiche da cui procede l'A.M.

[4]. G. De Clérambault: Du role de l'affectivitè dans les psychoses hallucinatoires chroniques, Ann. Med. Psych., séance du 25 avril 1927, p. 517

[5]. Hesnard: A propos des applications de la méthode psychanalytique à la clinique psychiatrique courante. Ann. Med. Psych., séance du 25 avril 1927, p. 488

[6]. G. De Clérambault, Discussion de la communication de Ph. Chaslin, P. Chatelin, I. Meyerson: "Note sur quelques cases anormaux de mélancolie". Ann. Med. Psych., séance du 25 Avril 1921, p. 434

[7]. cfr. la discussione ad un caso proposto da Arnaud in cui De Clérambault rileva come "la Psychose Hallucinatoire Progressive, type Magnan, n'est qu'un Automatisme Mental, ou mieux un triple Automatisme, surgi sur un fonds paranoiaque" (Ann.Med.Psychol., séance du 29 octobre 1923, t. II., p.359). Cfr. anche di De Clérambault: Les Psychoses Hallucinatoires Chroniques (presentation de malade), Bull. Soc. Clin. Méd. Ment., decembre 1923. in: Oeuvres..., cit., pp.470-491; Les Psychoses Hallucinatoires Chroniques. Analyse. Pathogenie, Bull. Soc. Clin. Méd. Ment., janvier 1924 in: Oeuvres..., cit., pp.495-526. Di entrambi gli articoli è riportata una sintesi in Ann. Méd. Psychol., 1927, t.I, pp.200-205.

[8]. G. De Clérambault (Discussion), Ann. Méd. Psychol., t.II, séance du 29 octobre 1923, p. 360.

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