OTTIMIZZAZIONE DEL COLLOQUIO PSICOLOGICO
DI ACCOGLIENZA-VALUTAZIONE

Giuseppe RIEFOLO
Nicoletta FACCENDA
Sandra ZAGAGLIA
Centro di Salute Mentale
Via Cassia, 5 - ASL RM E

Nel nostro Servizio, la necessit�-possibilit� di ottimizzare la fase di accoglienza/valutazione della domanda si � venuta configurando, in questi ultimi anni, di pari passo con trasformazioni quantitative e qualitative delle richieste di aiuto che affluiscono al Centro di Salute Mentale, nonch� alla messa a punto di modelli teorici che si sono sempre pi� distaccati dal modello medico per acquisire una caratterizzazione progressivamente pi� "psicologica".

In ordine ai "cambiamenti nei pazienti", abbiamo assistito ad un crescente numero di richieste di aiuto; sul piano qualitativo � venuta via via aumentando la percezione di una "nuova patologia" di difficile configurazione nosografica. Si tratta di quadri con sintomatologia molto variegata, apparentemente non eclatante, che induce tuttavia nell'operatore un sentimento di confusione e di gravit�. Ci� ha comportato l'esigenza di riflettere maggiormente sulle nostre risposte, nonch� sulla necessit� di differenziarle parallelamente alla diversit� riscontrata nelle domande.

Nel nostro servizio il momento della "Accoglienza" viene strutturato come momento fondamentale della relazione che viene a costruirsi col paziente. Viene rappresentato come percorso finito in cui il progetto condiviso col paziente �, al tempo stesso, di decodificazione della domanda e di presentazione dei limiti e delle potenzialit� reali del servizio: il momento dell'accoglienza del paziente � un percorso breve di reciproca autentica conoscenza e, al tempo stesso, processo catalizzatore di trasformazioni. In questo ambito i pochi incontri (da uno a tre) hanno caratteristiche estremamente definite. Si articolano secondo coordinate precise:

1. E' un percorso di counseling/accoglienza che ha una organizzazione "chiusa": l'accoglienza non � necessariamente propedeutica alla "presa in carico"; il contatto col servizio potr� esaurirsi attraverso il semplice percorso di accoglienza/valutazione, oppure potr� dare indicazione su ulteriori aiuti di ordine terapeutico opportuni per il paziente e possibili per il servizio.

2. I colloqui tentano la definizione di un focus nella domanda del paziente; la condivisione della storia che il paziente porta pi� che all'individuazione della patologia, alle sue radici pi� o meno arcaiche e profonde, � diretta all'individuazione dei "punti di forza" che in passato hanno consentito di affrontare problemi, e che ora hanno bisogno di essere richiamati alla mente da un interlocutore accogliente e affidabile. Al contrario, la storia pu� servire per aiutare il paziente a pensare che certe modalit� di reazione o di comportamenti, che si ha modo di riscontrare nella relazione transferale con il terapeuta e che caratterizzano le sue relazioni nella realt� esterna, sono ormai disfunzionali, fanno parte ormai della sua riproposizione coattiva di livelli arcaici di non-competenza, che interferiscono nella trasformazione di s� che la crescita e la realt� impongono. L'ottica che punta a sottolineare le risorse, prima ancora che le difficolt�, ci sembra estremamente importante. Al tempo stesso, la indagine sul "sintomo" che il paziente porta � finalizzata alla "pensabilit�", intesa come attrribuzione di senso.

3. La diagnosi, prima che nosografica, � soprattutto strutturale: il momento del colloquio � ambito in cui il paziente viene osservato nella sua interazione con un oggetto da lui necessariamente rappresentato potente e vitalizzante;

4. L'operatore ha solo se stesso (la sua persona, le sue emozioni) come strumento di indagine e decodificazione della domanda di aiuto del paziente;

5. Sin dal primo incontro, le competenze specifiche e le disponibilit� reali del servizio vengono gradualmente introdotte nel colloquio come elemento di realt� che offra alla domanda del paziente, in modo speculare, possibilit� di definizione. Per quanto ci riguarda, siamo certi che una accoglienza autentica avviene presentando e chiedendo al paziente di accogliere, soprattutto i nostri limiti prima ancora che le nostre capacit�.

6. La chiusura della fase di accoglienza impone necessariamente una precisa prescrizione al paziente. Evidentemente l'indicazione prescrittiva � la sintesi e la interpretazione di quanto il paziente, negli incontri di accoglienza, pu� aver presentato del proprio bisogno di aiuto. Nella nostra esperienza molti percorsi di accoglienza/valutazione riescono ad esaurire in s� la domanda del paziente; spesso si tratta solo di una sospensione della iniziale domanda che, a distanza di tempo il paziente viene a riproporci pi� articolata avendo intuito, attraverso i primi incontri, soprattutto la nostra disponibilit� autentica ad accoglierlo comunque e nonostante anche lunghi periodi di separazione. In questo, l'accoglienza come percorso finito sembra abbia la funzione importante di autorizzare la sospensione e la separazione tra paziente e servizio: il paziente sente che pu� presentare un problema e che, non necessariamente diventer� oggetto di attenzioni psicopatologiche; molti pazienti, alcune volte, sentono di dover essere autorizzati, in fasi particolari della loro vita a "non sentirsi malati psicologicamente" semplicemente perch� in quella fase soffrono molto per alcuni eventi magari traumatici. Quando questo non � una negazione collusiva e, quindi, una espulsione da parte del servizio, per il paziente diventa un enorme esperienza di conferma vitale non intrusiva.

Marta

E' molto ben curata nell'aspetto. Si guarda intorno; mi osserva in modo interrogativo come per essere aiutata ad introdurre il discorso; appare impaurita. Sento di essere atteso molto rassicurante quando le chiedo di spiegarmi.

Risponde con tono di rassegnazione: "tanti problemi!... anche di rapporto sessuale..." Mi chiede se qu� ci siano dei lettini come dallo psicologo da cui era stata negli ultimi mesi: una esperienza molto negativa! Si ferma un attimo come per ricordarne il nome, poi sottolinea la sua considerazione svalutativa rinunciandovi e facendomelo notare con un gesto di insofferenza. Tiene a premettere che, prima di cominciare a parlare dei suoi problemi, ha bisogno di sapere se potr� venire in ambulatorio con appuntamenti serali: lavora presso una banca con un contratto di formazione...(ricordo che l'infermiera, dopo averle fissato l'appuntamento, mi aveva riferito la difficolt� della paziente e un po' la sua irritazione per dover accettare un appuntamento di mattina...).

Parla subito della madre come attribuendole un senso "traunatico": ha avuto due interventi al cervello, poi delle crisi epilettiche, una a 16 anni ed un'altra dopo due mesi dal matrimonio (mi meraviglia che colleghi queste due crisi in un modo cos� singolare...). In seguito ha sempre assistito alle sue crisi in cui, molto giovane, lei doveva prendersi cura della madre e proteggere la sorella pi� piccola. Appare molto angosciata a questi ricordi.

Mi faccio l'impressione di una madre molto malata ed handicappata. Io seguo confusamente... ho l'impressione di non riuscire a seguire n� di aiutarla ad avere un ordine nel racconto. Penso che questo che lei presenta � quanto riesce a tenere di un discorso preparato magari per l'incontro con me che sembrava preoccuparla tanto... Penso che probabilmente la mia confusione sia una insofferenza ad un suo discorso preparato secondo un ordine fin troppo ingenuamente "psicologico": io sono tenuto distante, separato. Forse sono ancora lo psicologo "del lettino" o quello dell'appuntamento in un orario per lei scomodo...

Si ferma. Mi guarda imbarazzata. "...non sa cosa dire!...si sente piccola! Ecco, questo � il suo problema!". Mi guarda attendendo un mio intervento.

Sottolineo che, comunque, cos� giovane, � pur riuscita a fare tante cose adulte...

Accetta con sollievo l'incoraggiamento. Ha 26 anni; si � sposata che ne aveva 22; non ha mai voluto figli ("almeno questo l'ha capito, fortunatamente!..."), conosceva il marito da ragazzi, ma dopo pochi mesi dal matrimonio sono stati subito male. Si sono separati una prima volta. Poi un anno fa hanno tentato a stare di nuovo insieme; cinque mesi fa lei ha deciso definitivamente di separarsi ed ha contattato un avvocato. Ha lasciato la casa al marito e non vuole mantenimento. Si era sposata per andare via da casa; col marito forse cercava una madre, ma ben presto si � trovata con "un bimbo". Il marito ha una officina di elettrauto, ma � sempre stata lei a preoccuparsi della situazione economica lavorando anche molto. Per lavoro (impiegata presso una societ� privata) stava spesso fuori; poi quando � tornata a Roma la convivenza si � dimostrata difficile: il marito ha continuato la sua vita di sempre come se lei non esistesse, occupato solo dagli amici e dal calcetto. Emergono anche profonde incomprensioni e problemi sul piano sessuale: lui le dava "punizioni" ogni qual volta prendeva iniziative senza il suo permesso. Una volta ha tagliato i capelli. A lei piacciono molto i capelli lunghi. Ma decide di tagliarli "...per far sentire che lei esisteva". Il marito, per questo, l'ha "punita" negandole i rapporti sessuali per tre mesi! Per lei � impossibile non avere rapporti frequenti; tiene molto al sesso. Pu� capire che per alcuni questa sia una cosa strana, ma per lei � cos�! Ha anche proposto una terapia sessuologica col marito che, per� ha rifiutato. Per questo ha avuto rapporti con altri, ma rimaneva sempre insoddisfatta..., alla fine si � sentita usata....

Chiedo della sua famiglia.

Ha una sorella minore di 5 aa. E' molto diversa da lei; pi� decisa e autonoma. Madre casalinga, "sempre arrabbiata!" (confronto questa immagine pi� "attiva" della madre con quella, "handicappata" che finora avevo considerato...). Il padre � imprenditore ora in pensione, persona costantemente "preoccupato e ansioso: era molto preoccupato per il suo appuntamento di oggi con me...". Alla sorella viene permesso tranquillamente di dormire fuori; per lei non � mai stato possibile: era sempre controllata. Quando a 17 aa. ha avuto il suo primo rapporto sessuale, suo padre lo sapeva! Chiedo come mai...

L'ha "beccata sul fatto!" seguendola fino alla loro casa al mare. Da 6 mesi ha un uomo "part-time": � sposato..., forse anche lui ha i suoi problemi, ma lei ci sta bene; da ieri si � trasferito a casa sua perch� moglie e figli sono partiti per le vacanze.

Mi son fatto l'idea di una persona molto pi� grande di lei. Glielo chiedo.

Ha 42 aa.; con lui sta bene. Lei ha bisogno di sentire la "presenza"; con tanti uomini questo non accadeva, mentre da questo si sente capita, protetta. Dopo i rapporti sessuali riesce a non sentirsi "sporca". Delle persone sente la "mano"... Mi chiede se penso lei abbia bisogno di aiuto...

Le dico che mi sembra lei stessa ritenga di dover essere aiutata: chiede di trovare qualcuno che le sia di riferimento e che sia "presente". Da sola sente di non farcela e avrebbe bisogno di qualcuno che sia una buona madre non pi� solo malata, ma anche protettiva.

Il padre le � sempre stato vicino: ha insistito per accompagnarla in ambulatorio preoccupato perch� non trovasse parcheggio; ora la sta aspettando fuori in macchina. E' lui che ha saputo per primo dell'inizio delle sue mestruazioni: la madre non faceva altro che colpevolizzarla..., si sentiva "sporca"..., � stato traumatico! (Giudico fra me che la presenza del padre sia evidentemente molto invasiva, ma considero come la paziente la comunichi come solo appena esagerata, insolita nell'intensit�). Con lieve imbarazzo, come mi comunicasse una piccola debolezza, mi dice che tuttora lei dorme "con un orsetto": le d� sicurezza...

Mi chiede in cosa consista la psicoterapia.

Un po' mi meraviglio della domanda: ha gi� conosciuto psicologi... Capisco che stia parlando di un progetto che a questo punto riguarda me e lei in modo specifico, un progetto che, attraverso l'introduzione della intima relazione col padre, lei tiene a idealizzare e a separare nettamente dalla precedente esperienza psicoterapeutica.

Le dico che non si tratta solo di "colloqui", ma soprattutto di "incontri" con qualcuno che diventi per lei significativo, "presente" e magari, alcune volte, assente. Un po' come � accaduto oggi: ci si pu� sentire preoccupati e impauriti, si pu� sentire la mano, ci si pu� affidare... Certo, � particolare che abbia chiesto un appuntamento a met� luglio, quando � evidente che ci saranno inevitabilmenmte delle vacanze!...

Guardandomi in viso mi dice che "delle persone lei guarda sempre gli occhi". Mi sento collocato in una posizione idealizzata da cui lei fa fatica ad accettare l'evidente declino del nostro discorso verso un rinvio ad un nuovo appuntamento dopo l'estate.

Le propongo di ripensare al nostro colloquio e di risentirci a settembre per concordare un progetto pi� preciso.

La sua reazione mimica e di pieno accordo. Mentre si accinge ad alzarsi sembra volermi promettere ulteriori, "importanti" temi da cui oggi mi ha tenuto escluso, anticipando un percorso che attende di iniziare dopo l'estate. Mi parla di una sensazione penosa provata da bambina, forse un incubo: "...un vaso,...delle mani che la toccavano...". Il tono � di rinvio. Un po' una promessa.

Discussione e focalizzazione del caso dopo il primo colloquio.

Marta sembra proporre l'ambito della dipendenza edipica come nucleo strutturante le proprie relazioni. Il colloquio stesso � registro fedele e paradigmatico di un percorso in cui l'interlocutore, sentito come potenziale investimento edipico, viene rappresentato ostile ed espulsivo (l'appuntamento scomodo e lo psicologo del "lettino"...). Le sue posizioni adulte sono criticamente contigue, se non persino sovrapposte, alla posizione edipica della "madre"; lo stesso interlocutore, nel corso del colloquio, prova ad immaginare sul piano controtransferale due diverse connotazioni della madre che Marta descrive: la madre dell'esordio del colloquio viene comunicata molto malata, inadeguata rispetto ad un padre sentito orfano di figure femminili sessualizzate, poi, gradualmente la "madre" assume connotati pi� attivi, di maggiore presenza e quindi ostili. Il corso dell'incontro con lo psichiatra sembra delinearsi secondo queste mancanze che il registro edipico della storia che Marta propone segna nella sua modalit� di strutturazione del S�.

Marta gradualmente, al progredire della intensit� dell'incontro, propone sempre pi� i suoi aspetti adulti ipertrofici, molto capaci sul piano pratico e professionale, ma confusi e certamente parziali, monchi, sul piano affettivo. La sessualit� viene spesso descritta come elemento potente delegato a coincidere, in modo impossibile, con la espressione di aspetti adulti: � al tempo stesso �mbito di emancipazione potente e modalit� in cui l'ansia edipica si acquieta nella regressione infantile (la tendenza ad una sessualit� esagerata ed insoddisfatta che tenta di comporsi nella relazione con un partner molto pi� grande -anch'esso, nella relazione, mantenuto parziale- descritto con decisi connotati paterni...).

La fine dell'incontro sembra porre Marta di fronte alla possibilit�, molto temuta, che il possibile percorso terapeutico proponga sostanzialmente la duplicit� della funzione e poi della figura del "padre": ad un certo punto, e proprio verso la fine, Marta pu� ribadire il padre come esterno al campo della relazione con lo psichiatra, sentito (proprio nell'avvicinarsi del momento della definizione del progetto e, quindi, della separazione) come interlocutore su cui (con cui) un progetto di emancipazione riproporr� necessariamente la conflittualit� edipica che, sebbene si organizzi alla radice della propria sofferenza attuale, non sembra descriversi ancora come particolarmente incrinata. I "segreti" e la particolare intimit� che Marta sembra promettere proprio alla fine del colloquio, nel momento del definitivo commiato, sembrano ribadire la sua capacit� di trionfo rispetto al lutto e alla necessaria depressione edipica.

Gi� dalla discussione del caso si intuisce una certa difficolt� di Marta a poter tollerare un percorso di cura, soprattutto per l'inevitabile rinvio del progetto alla fine del perido estivo.

Epilogo

Marta non ha pi� contattato lo psichiatra. Si decide di evitare di ricontattarla nel rispetto della sua decisione di eventualmente rinviare il progetto di cura rimanendo semplicemente in attesa di una possibile prossima sua segnalazione. La cosa importante � che Marta abbia potuto contattare e conoscere le capacit� di accoglienza del servizio: decider� lei quando e se usarle.

B I B L I O G R A F I A

AA.VV. (1994), Un buon incontro. La valutazione secondo il metodo Tavistock, Roma, Astrolabio.

Ardizzone M.(1989), "Psicoterapia e trattamento breve nei Servizi di Salute Mentale: l'intervento focale di primo contatto". Riv. di Psicologia Clinica 1, 72-81.

Bartolomei G., Monterosa L. (1993), "Consultazione breve autoriferita e "area di pre- breakdown" in adolescenza". Psichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza 60, 6, 529-542.

Bleger J. (1964), "Il colloquio psicologico", in: Psicoigiene e psicologia istituzionale, Loreto, Lauretana.

Bonner Y., Ponzi M. (1981), "La domanda nei servizi psichiatrici pubblici, in "Psicoterapia e Scienze Umane", 1, pp.56-81.

Carbone Tirelli L. (1991), "Dall'assessment al trattamento psicoterapeutico: un passaggio problematico". Riv. di Psicologia Clinica, 2, 153-163.

Carbone Tirelli L., Vetrone G. (1988), Introduzione al numero: "La richiesta e il mandato", Prospettive psicoanalitiche nel Lavoro Istituzionale" 5, 2, 262-74.

Carli R. (1987), "L'analisi della domanda", Riv. di Psicologia Clinica, 1, 38-53.

Ferraro F., Petrelli D. (1991), "Lo spazio-tempo del counseling: un intervento minimale". Prospettive psicoanalitiche nel lavoro istituzionale, 9, 3.

Gillieron E. (1983), Psicoterapie brevi e d'urgenza, Roma, Ed. Univ. Romane, 1991 (soprattutto i capp. VII e VIII).

Milana G. (1989), "L'assessment nelle istituzioni". Riv. di Psicologia Clinica, 1, 48-53.

Riefolo G., Amorfini G., Andreoli P., Faccenda N. (1995), "La funzione di accoglienza del servizio pubblico", Prospettive psicoanalitiche nel lavoro istituzionale, (in stampa).

Schiappoli G., Vetrone G. (1978) La psicoterapia breve psicoanalitica delle crisi emozionali Roma, Bulzoni.

Senise T. (1990), Il setting nella terapia breve di individuazione. In M. Aliprandi, E. Pelanda, T. Senise, Psicoterapia breve di individuazione Milano, Feltrinelli.

Wittemberg I. (1977), Valutazione in ambito psicoterapico, Prospettive Psicoanalitiche nel Lavoro Istutuzionale, 1, 23-41.