a cura di:
Giuseppe Riefolo
Enrico Visani

La novit� di maggior interesse a nostro parere intervenuta in questi anni nel contesto dei Servizi di Salute Mentale � certamente la strutturale trasformazione dei contesti istituzionali in contesti a carattere aziendale. A nostro parere il processo di aziendalizzazione, insieme ad inevitabili e spesso macroscopici elementi disfunzionali che possono pericolosamente colpire l�utenza pi� grave e disagiata sul piano psicopatologico ed economico, indubbiamente comporta e promette una serie di trasformazioni strutturali che necessariamente stanno modificando il rapporto dei servizi con l�utenza e dell�utenza stessa che sempre pi� si rivolge a CSM i quali, per definizione, all�interno del DSM risultano i primi contesti che l�utenza individua per porre la propria domanda di aiuto. A nostro parere un'aziendalizzazione che realizza, in un contesto di generale ridimensionamento di risorse,  un ibrido di organizzazione burocratica e formale adesione a parametri di "mercato", si traduce generalmente in:

1. burocratizzazione e gerarchizzazione del servizio.
2. trasferimento di disfunzioni centrali verso la periferia.
3. carenza cronica di risorse.

Tutto ci�, a nostro parere non ha nulla a che fare con il giudizio sulla necessit� del management e sulla necessaria dimensione aziendale di una organizzazione sanitaria pubblica .

Pensiamo che i cambiamenti che si impongono ai nostri servizi siano dovuti anche alla accresciuta preparazione specialistica degli operatori oltre che a fattori esterni, dovuti essenzialmente all�emergere di nuove categorie di disagio e di sofferenza nella popolazione, ad una diversa modalit� di presentazione del bisogno da parte dell�utenza e ai grandi cambiamenti nella costituzione sociale dei nostri servizi che diventano sempre pi� "aziende" e, quindi, a differenza del passato, devono necessariamente tener conto di parametri quali la produttivit�, l�efficacia e la definizione delle competenze proprie da quelle improprie, evitando che tali cambiamenti abbiano come esito automatico l�impoverimento della preoccupazione clinica verso i pazienti.

Sul piano della clinica e del mandato istituzionale i CSM, negli ultimi anni si sono sviluppati e differenziati, rispetto al passato, accogliendo necessariamente una serie di domande specifiche:

• Approccio complesso al campo della sofferenza psicologica
• Aumento e diversit� delle richieste

• richieste nevrosi
• richieste nuove psicosi
• richieste patologie di confine
• aumento e mantenimento presa in carico pazienti gravi dimessi da altri servizi

• aumento richieste collaborazione distretto
• aumento richieste di valutazione (cliniche private,ct)
• aumento interdipendenze interne (spdc ct cd sr)
• aumento collaborazioni e raccordi municipi ed agenzie sociali del territorio

Parallelamente a tali sollecitazioni che emergono dal contesto territoriale, i servizi hanno ribadito la propria funzione attraverso tre linee generali di attenzione:

• Consultazione
• Assunzioni in cura strutturate
• Prese in carico integrate

In queste tre linee di attenzione sottolineiamo particolarmente l�area della consultazione, intesa nel senso ampio di presenza e disponibilit� all�accoglienza e valutazione delle domande varie che possono costantemente emergere dal territorio e che, non necessariamente debbono configurarsi secondo i canoni delle patologie psichiatriche conclamate. L�area della "consultazione" concerne soprattutto le patologie relative ai cicli vitali, alle intersezioni con l�area della medicina e ai disagi, fino alla franca patologia, relativi alla utenza pi� giovane.

Le linee di attivit� dei Centri di Salute Mentale si sono quindi sviluppate secondo aree di competenza e di intervento molto ampie:

• Attivit� clinica e riabilitativa

• Raccordo con agenzie sanitarie e sociali
• Valutazione e monitoraggio strutture accreditate
• Attivit� di prevenzione
• Sviluppo di risorse e di opportunit�

La struttura "aziendale" dei nostri servizi impone gradualmente che gli interventi debbano strutturarsi sul preciso riconoscimento delle risorse disponibili e sulla necessit� che i CSM diventino dei dispositivi di cura pi� agili ed incisivi. In questa linea i nostri servizi perdono le connotazioni indefinite e spesso onnipotenti che nel passato hanno assunto forse perch� impegnati nel difficile compito della deospedalizzazione manicomiale. Riteniamo che attualmente i servizi abbiano sostanzialmente esaurito il mandato della deospedalizzazione manicomiale e siano investiti dal mandato di organizzare cure per una utenza che necessariamente non dovr� pi� cimentarsi con il pericolo della istituzionalizzazione manicomiale mentre � costretta spesso a confrontarsi con nuove forme di istituzionalizzazione. Ci� comporta nuovi esiti dei percorsi terapeutici, nuova utenza e diversa connotazione della "cronicit�" rispetto ai servizi del passato. Riconosciamo, peraltro che la istituzionalizzazione (intesa come patologia connessa all�abuso e all�improprio uso delle istituzioni psichiatriche) non sia risolta o evitata per il semplice motivo della scomparsa delle istituzioni manicomiali, ma che essa si insinua comunque nei percorsi di cura ogni qual volta interviene negli operatori la sospensione della tensione terapeutica. In sostanza il "manicomio" persiste nella incapacit� dei servizi ad assumersi la faticosa responsabilit� dei processi di trasformazione che gli utenti ci chiedono. Questo concetto di "istituzionalizzazione" risulta, a nostro parere, in relazione diretta con la demotivazione degli operatori alla responsabilit� e alla fatica costante per i percorsi lunghi e spesso incompleti a cui ci convocano i nostri pazienti.

Proponiamo la riflessione su due importanti aree di fondo che connotano, a nostro parere, le caratteristiche pi� potenti della funzione di un Centro di Salute Mentale:

1. la responsabilit� delle cure.

Precisiamo che per "responsabilit�" intendiamo un particolare ed intenso livello di partecipazione degli operatori alle vicende dei percorsi di cura, in contesti che ne permettano e autorizzino un profondo coinvolgimento. Al contrario, negli attuali assetti dei servizi, per "responsabilit�" si intende un�area in cui la partecipazione dell�operatore diviene burocratica, formale e, pertanto, molto spesso distante dal profondo coinvolgimento degli operatori verso i percorsi di cura.

In questa linea l�assetto "aziendale" dei nostri servizi pu� offrire una serie di opportunit� orientate a sollecitare la responsabilit� e la partecipazione attiva degli operatori alle vicende dei processi di cura dei pazienti. E� possibile, a nostro avviso, che una "sana dinamica aziendale" possa incentivare i servizi e, in particolare gli operatori ad organizzare progetti innovativi, agili ed intelligenti verso l�utenza e che, quindi anche la posizione di ricerca clinica possa essere sollecitata da tali dinamiche di ordine aziendale. In questa linea risultano da ridiscutere, a nostro parere alcuni assetti istituzionali che appesantiscono i servizi e demotivano gli operatori. Sicuramente � necessario, a nostro parere introdurre elementi che promuovano livelli di concorrenzialit� fra i vari servizi, intendendo tale posizione non come la esasperazione della ricerca di raffinate tecniche rivolte al "mercato", ma come confronto dinamico fra i vari servizi in cui possano evidenziarsi le metodologie pi� utili ed efficaci per le varie tipologie di utenti, privilegiando particolarmente i pazienti gravi in quanto, a nostro parere i pazienti gravi rappresentano "l�utenza specifica", anche se non esclusiva, dell�azione dei CSM.

In questo senso andrebbe ridiscussa, ad esempio, l�attuale attribuzione dell�utenza secondo rigide competenze territoriali in quanto tale criterio di distribuzione non sollecita affatto motivazione negli operatori e, anzi, pu� risultare penalizzante proprio per i servizi maggiormente attenti alla domanda dell�utenza. Peraltro tale criterio di attribuzione di competenza non corrisponde al diffuso diritto dei pazienti di poter scegliere le proprie strutture di cura, come avviene per tutto il resto del sistema sanitario nazionale. Ovviamente, andrebbero discusse una serie di opzioni di base volte a contenere il rischio che una eventuale concorrenzialit� eccessiva fra i servizi possa portare alla individuazione di servizi solo iperspecialistici e scarsamente attenti ai bisogni di base della popolazione. Ribadiamo, pertanto, la connotazione dei CSM all�interno del SSN pubblico in quanto tale collocazione � la sola garanzia di una attenzione ai bisogni di base della popolazione. Inoltre ribadiamo la nostra convinzione della necessaria appartenenza organica dei CSM alla struttura "dipartimentale" del DSM come ulteriore garanzia di attenzione a tali bisogni di base della popolazione.

In relazione a tale proposta, e sempre nella linea di utilizzare positivamente la connotazione "aziendale" dei nostri servizi, pensiamo che i vari CSM debbano essere individuati sempre pi� come autonomi centri di costo e che debbano concordare, progressivamente, un proprio budget con i responsabili dei DSM. Tale posizione ci sembra indispensabile per sollecitare nei servizi e in ciascun operatore la necessaria motivazione alla presa in carico dei pazienti. Parallelamente i CSM provvederanno, in collaborazione con gli altri organismi dei DSM e delle ASL alla individuazione di parametri semplici, indicativi dei livelli di efficienza ed efficacia della propria azione clinica considerando forme di collaborazione inevitabili con le associazioni dei familiari e degli utenti le quali, nel rispetto delle reciproche competenze e diritti, potrebbero essere coinvolte nella strutturazione dei contesti di accoglienza terapeutica dei servizi.

All�interno della necessaria cornice aziendale, ciascun CSM, in collaborazione con altri servizi del DSM riteniamo possa organizzare programmi di sensibilizzazione e di prevenzione primaria verso la popolazione del proprio territorio. E� esperienza comune che al di fuori di una semplice e sana logica "aziendale" di responsabilit� diretta degli operatori, tali progetti di sensibilizzazione e prevenzione primaria risultano solo teorici o, al massimo ideologici, se non sostenuti dall�interesse concreto del DSM e delle altre agenzie � pubbliche e private � del territorio.

E� possibile che gradualmente i nostri servizi tendano, per "evoluzione naturale" ad una progressiva maggiore specializzazione degli interventi. Questo sia perch� il territorio propone sempre pi� disturbi connotati secondo precise categorie psicopatologiche (Disturbi alimentari, Attacchi di panico, servizi per i giovani�.) e sia per la accresciuta preparazione specifica degli operatori.

Nella esperienza di questi anni presso i nostri servizi si va delineando la definizione che il momento della accoglienza e valutazione della domanda di aiuto sia sostanzialmente distinto dai momenti delle vere e proprie terapie e che una fascia di utenza importante, ma numericamente limitata, possa richiedere l�intervento predominante delle figure paramediche piuttosto che medico psicologiche. Pertanto � possibile pensare che all�interno dei nostri servizi si possano sempre pi�, gradualmente, differenziare le attenzioni (con relative organizzazioni funzionali) verso la fase di accoglienza/ valutazione e gruppi di operatori sempre pi� organizzati per offrire cure a carattere pi� psicoterapico per l�utenza. Vogliamo sostenere che, gradualmente in questi anni la funzione di attenzione alla "Salute Mentale" si stia sempre pi� differenziando (per una serie di motivi anche di carattere sociale e culturale�) dalla attenzione alle "terapie" che, anche per l�accresciuta competenza e formazione degli operatori, diventano sempre pi� cure specialistiche. Precisiamo che per "specialistico" evitiamo di considerare tutte quelle posizioni orientate all�evitamento della presa in carico globale delle fasce di utenza in senso ampio, ma sosteniamo che una maggiore specializzazione degli interventi debba essere favorita al fine di sostenere una maggiore presa in carico di sempre pi� ampie fasce di utenza potendo rispondere con competenze sempre pi� specifiche. Tali maggiori competenze, oltre ad una migliore risposta, permettono di disperdere sempre meno le energie di base che nei nostri servizi, a dispetto di un�accresciuta domanda, risultano sempre pi� limitate.

In conclusione.

Ribadendo la necessit� di precisare le caratteristiche di ordine aziendale dei nostri servizi e di usarle al fine di sollecitare la responsabilit� diretta degli operatori e la maggiore sensibilit� per aree cliniche e di utenza specifiche, ai nostri referenti istituzionali proponiamo la necessit� di:

• potenziamento dell�integrazione socio-sanitaria con:

• I distretti
• I municipi
• Le agenzie formali ed informali del territorio

• Aumentate modalit� di accesso al Dipartimento attraverso l�integrazione con i distretti
• Sviluppo di aree omogenee di trattamento (fasi del ciclo vitale, tipologie di trattamento, aree cliniche)
• Garanzia di specificit� per la complessit� delle prese in carico integrate
• Dare spazio alla ricerca
• Ripensata l�organizzazione dei dipartimenti in base a queste esigenze

e in modo pi� specifico:

• Attribuzione/contrattazione di budget per linee di attivit� e progetti di ricerca;
• Definizione di una pianta organica specifica per i CSM in cui si definiscano i requisiti minimi a livello regionale di personale e di risorse e si configuri una equit� ed omogeneit� di base dei CSM;
• Partecipazione al coordinamento CRUSAM e definizione delle modalit� di collaborazione con il servizio di 118;

Conferenza annuale sullo stato dei CSM organizzata dalla regione, in cui attivare un tavolo di lavoro sugli assetti dei CSM.