G.G. De Cl�rambault:
 il metodo della Clinica e la critica alle Nosografie

Giuseppe Riefolo, Andrea Gaddini

• Premessa

• Il metodo

• Il caso clinico

• Il sintomo

• La nosografia

• Note

Premessa

 Il senso della Clinica di De Cl�rambault ridiscute il metodo nosologico classico e la Nosografia della psicopatologia del secondo Ottocento: si tratta di precisare la linea teorica di Magnan che predilige l'attenzione alla struttura piuttosto che al contenuto tematico della psicosi; i temi e le costruzioni ideative perdono il senso originale, il meccanismo prevale sul sintomo.

 Il deliberato progetto di fondazione di una psicologia "istologica" apre indirettamente ad ambiti riconosciuti ora non semplicemente contigui, ma paradigmatici per la comprensione del percorso della psicosi: l'Automatismo Mentale, nelle sue varie articolazioni di livelli e di progressione, propone un codice interpretativo unitario all'osservazione clinica. Cos� i differenti quadri della nosografia classica trovano articolazioni casuali, di reciprocit�, unificanti. Nella linea di Bleuler, Chaslin e Freud De Cl�rambault oppone alla nosologia di Kraepelin, fondata sull'evidenza, la deduzione che articola i fatti elementari della Clinica: le rappresentazioni di quadri patologici a cui tendono le Lezioni di Heidelberg diventano laboratorio di esercizio della Clinica nei vendred� du Depot di Parigi in cui, da Garnier a De Cl�rambault, assistenti e personale dell'Infermerie Speciale sono chiamati spesso alla messa in scena che seziona il quadro clinico del paziente nei mille esiti determinati dal meccanismo unificante dell'Automatismo Mentale.

 Vengono ad essere ridiscusse gradualmente le categorie diagnostiche pi� care alla psicopatologia francese: da J. Falret a Las�gue, da Legrande du Saulle a Magnan.

 Le Psicosi Allucinatorie Croniche di Magnan assumono il senso di una "sindrome" polimorfa, e la Paranoia viene a specificarsi fra l'Erotomania, i deliri interpretativi e "...l'infinita variet� di caratteri paranoici".

 Il senso della Clinica di De Cl�rambault � siglato dall'uso del caso clinico, letto non pi� a documento della nosografia, ma rappresentato, capace di ridiscutere una nosografia "debole", mutabile nei parametri fenomenici ordinati secondo una nosologia pensata come oggettiva, naturale. L'Automatismo Mentale che procede dal "petit" al "grande Automatisme", da fenomeni elementari di passivit� al coinvolgimento reattivo del soggetto, articola gradualmente i fenomeni elementari nella costruzione delle "sovrastrutture" prima sensoriali, poi affettive ed ideative della psicosi. Il caso clinico analizzato all'indice dell'Automatisme Mental permette sempre una lettura a ritroso che conduce l� dove la patologia aliena il soggetto: percorso di cui la clinica classica discute solo gli esiti, mentre l'Automatisme Mental ne illustra la progressione "naturale". I fenomeni elementari costituiscono le lettere del percorso prima ancora che questo diventi storia, elementi asettici, chiavi di lettura, che permettono l'ipotesi dei "casi puri" riconosciuti paradigmi possibili, tuttavia inesistenti.

 La lettura a ritroso conduce all'esplorazione clinica dell'esordio, l� dove, nell'esperienza del soggetto, si impone un Altro. L'esordio pu� essere inteso fenomeno diverso dalla stessa psicosi con cui pure � in relazione e si propone quale momento cruciale da cui possono inaugurarsi infiniti, tuttavia precisi, percorsi.

 L'esordio riceve in De Cl�rambault lo statuto clinico della crisi e, nella riconsiderazione della "Medicina delle crisi" del primo Ottocento (Zimmerman, Landr� Beauveau) viene a ristabilire la netta distanza dall'acuzie e a proporsi momento fondamentalmente positivo di un processo clinico per sua natura di depauperamento per il soggetto.

 Attraverso Lacan la psicoanalisi recuperer� agli affetti quanto De Cl�rambault attribuiva a noxae fisiche o tossiche, mentre la Clinica psichiatrica si avvia solo ora a riordinare gli eventi della crisi e dell'esordio della psicosi attraverso i fenomeni elementari come aspetti originali e specifici; intanto la logica medica della nosografia avr� ragione della Clinica e della stessa Nosologia di De Cl�rambault deducendo dal meccanismo dell'Automatisme Mental un ennesimo, particolare, tassello diagnostico.

Torna all'inizio

1. Il metodo.

 Progetto di De Cl�rambault � di ridiscutere la nosologia della clinica psichiatrica agli inizi del '900 quando viene a delinearsi, per la medicina alienistica, l'assunzione di modelli fisiopatologici di ordine strettamente biologico e la divergenza, inaugurata dalla scuola di Charcot alla Salp�tri�re, dalla neurologia: da Las�gue a Pierre Marie, a Babinski, la "definition de l'hysterie" contribuir�, nel primo ventennio del secolo, e in negativo sulle patologie psichiatriche, a fondare l'edificio della semeiologia clinica neurologica; l'isteria rimane fino a Freud non pi� "una e indivisibile" ma, secondo l'accezione di Las�gue, "indefinibile" o, secondo Babinski, distinguibile solo come Pitiatismo dai quadri neurologici[1]. De Cl�rambault partir� dai numerosi casi che si succedono nei venti letti del Depot di polizia di Parigi che portano innumerevoli tasselli di quadri psicopatologici: il medico, convinto della specificit� della sua identit� non pi� di "alienista" ma di psichiatra, si interroga per cercare un ordine "naturale" che renda intellegibile l'apparente confusione a cui lo costringe la continua contiguit� e contingenza con la psicosi.

Torna all'inizio

 

Il caso clinico

 Attraverso De Cl�rambault la clinica fonda il suo metodo ancora una volta sulla osservazione e sul paradigma del caso clinico, ma vengono a precisarsi rispetto alla clinica del secondo Ottocento le posizioni rispettive del medico, del suo malato e della nosografia: � l'osservazione clinica che porta a ridiscutere continuamente una nosografia ribadita debole, mai investita del ruolo di guidare l'osservazione clinica.

 Peraltro ciascun caso clinico, secondo un atteggiamento che Guiraud[2] definiva di "minutismo psicologico" in De Cl�rambault, viene ad essere indagato a ritroso, con l'attenzione di chi cerca di risalire alle origini, alle radici, mai con la preoccupazione "settoria" dei clinici dell'Ottocento, fino a dipanare il confuso groviglio dei sintomi. L'assunto di De Cl�rambault � la fede in una logica causale, meccanica, di ordine naturale, quindi semplice nella sua intelligibilit�, che attraversa costantemente il progressivo strutturarsi del quadro patologico.

 In questo modo l'analisi del caso clinico non rappresenta pi� la verifica di tappe attraverso cui il corpo si ammala nel procedere della demenza-psicosi, ma � possibile tracciare a ritroso il percorso determinato proprio dalla natura e dalla specificit� dei sintomi colti nella loro relazione di "reattivit�" con la struttura psicologica sana del soggetto. Non � un caso a questo punto che i casi clinici di De Cl�rambault diventino tutti delle storie e, nella cornice dei vendred� du Depot, da Las�gue a Legrande du Saulle a Magnan, dal "maestro" Garnier a De Cl�rambault, diventino vere e proprie mise en scene in cui un De Cl�rambault istrionico, come nell'arte del drappeggio e nel piacere orientale dell'uso delle stoffe, assegna ai suoi assistenti dei ruoli nella rappresentazione del caso clinico voluta soprattutto come ricostruzione visiva del percorso della psicosi.

 La cura e il particolare interesse, persino estetico, di De Cl�rambault per il caso clinico sono strettamente connesse con la sua teoria delle psicosi e con l'uso della nosografia psichiatrica. Precisiamo alcuni punti di riflessione:

a -        il caso clinico � la scena in cui ricostruire la progressiva invasione di noxae esterne che si insinuano secondo una scansione di tipo neoplastico (poco importa a questo punto che possano essere di natura infettiva, tossica, fisica, comunque a sede istologica...).

b -        in questo percorso, prima ancora che a documentarsi una "malattia", viene a dipanarsi la ristrutturazione della personalit� del soggetto (quella che De Cl�rambault chiama personalit� seconda) colta nell'impossibile tentativo di arginare l'invasione del disturbo "istologico": ci� che viene a documentarsi allo sguardo che indaga � la parte vitale, reattiva del soggetto, il suo uso delle risorse di base di cui dispone[3].

c -        la psicosi viene cos� ad occupare una collocazione particolare, secondaria e naturale conseguenza del motivo istologico che invade il soggetto; � luogo degli esiti, degli effetti, i quali, per�, sono analizzabili nel loro statuto di specificit� e di singolare relazione col soggetto. Nonostante l'assunto biologico e meccanicistico della teoria, viene ad essere rivalutata la partecipazione attiva del soggetto e la psicosi pu� rappresentarsi come ambito dinamico e attivo della esperienza del soggetto, seppure tale ambito risulti a priori inscritto in un percorso le cui regole meccaniche fanno prevalere la "natura" patologica alla individualit�.

d -        il caso clinico per essere strumento della psicopatologia deve essere riordinato secondo la progressione causale di elementi che dal pi� elementare vadano al complesso; l'analisi clinica soprattutto si rappresenta come ricerca degli "elementi nucleari": lettere che, articolandosi secondo infinite combinazioni nella sintassi meccanica e automatica della clinica, ne costituiscono il discorso. Ci� d� statuto di specificit� al sintomo che in De Cl�rambault ha le caratteristiche, prima ancora che di esito, di fenomeno causale ed attivo nel determinare e definire il percorso e il contenuto tematico della psicosi.

e -        la psicosi, nella finzione della rappresentazione clinica, viene disegnata come un discorso con le sue regole e le sue articolazioni intrinseche: da De Cl�rambault, suo "unico maestro di psichiatria", Lacan assumer� il paragone del "discorso", ed indagher� la psicosi nella struttura del linguaggio, ed � nel linguaggio che lo psicotico svela continuamente e per definizione l'assenza del simbolo.

f -         il percorso a ritroso attraverso il caso clinico lega in maniera intellegibile la strutturazione della cronicit� con la fase di esordio della psicosi. Paradossalmente, nonostante tutta la Clinica di De Cl�rambault contempli l'analisi di quadri psicotici ben strutturati che potremmo definire di cronicit�, dalle Psicosi Allucinatorie croniche ai deliri sistematizzati, vengono ad assumere particolare importanza proprio le fasi di esordio della psicosi, fino a costituire una vera e propria clinica della crisi in cui viene ad essere individuata come nucleare e determinante la fase in cui, nella esperienza del soggetto, si impone la presenza dell'Altro.

g -        nel risalire dalla cronicit� al momento della crisi, De Cl�rambault d� statuto clinico alla differenza, che in psicopatologia � sempre risultata confusa, tra fasi acute e fasi critiche: solo le fasi critiche segnalano il viraggio e il cambiamento nella esperienza del soggetto; una crisi, a differenza dell'acuzie, pu� durare un tempo illimitato e soprattutto una serie di elementi clinici, come i disturbi che De Cl�rambault chiama "molecolari", segnalano il cambiamento e, per il paziente, il passaggio nella psicosi.

h -        Infine il caso clinico viene a rappresentare il momento in cui dalla sensorialit� pura, anideica e anaffettiva, che d� inizio alla psicosi, si passa al mondo delle relazioni che il soggetto verifica con gli altri e con il suo stesso passato; solo nel dipanarsi della storia clinica De Cl�rambault accetta che il soggetto incontri gli affetti il cui ambito, riconosce, � "...la psicologia che non ho mai preteso fuggire"[4]: Hesnard nei suoi vari interventi alla Societ� M�dico Psychologique, proporr� senza esito la genesi affettiva dei fenomeni di Automatismo Mentale riconoscendone gli aspetti complementari e quindi di stretta interazione con le teorie psicoanalitiche[5]: Il caso clinico, al suo esordio, � un fenomeno puro non ancora contaminato dagli affetti e dalle giustificazioni razionali che subentrano solo come secondari e consecutivi ai fenomeni dell'Automatismo Mentale; ci� introduce il contenuto tematico dei fenomeni psicotici come secondari rispetto alla struttura della psicosi ordinata da meccanismi automatici: in questa linea Lacan � il vero allievo di De Cl�rambault e l'unico registro che permette di introdurre De Cl�rambault nella Clinica psicoanalitica delle psicosi.

Torna all'inizio

 

Il sintomo

 I primi lavori del 1907 anticipano in modo preciso il metodo che De Cl�rambault adotter� per un trentennio al Depot di polizia di Parigi: studiare il caso clinico fino ad enuclearne i sintomi elementari che sono alla base della costruzione di cui si compone la psicosi; il sintomo elementare come psicosi allo stato "molecolare".

 Inoltre il sintomo � per sua qualit� intrinsecamente legato all'agente esogeno da cui � determinato.

 Nella Clinica di De Cl�rambault il sintomo manterr� costantemente questo doppio binario: l'analisi minuziosa delle caratteristiche che permettono di discernere l'etere dall'alcool, dal cloralio, dall'hashish quali agenti determinanti la psicosi, � solo sufficiente a risolvere le elementari preoccupazioni diagnostiche. Il tossico, come qualunque altro agente patogeno (epilessia, disturbi della cronassia...), viene ad unificarsi nel meccanismo a cui d� origine: il tossico determina una struttura psicopatologica (euforia, inibizione, megalomania...) e solo in relazione alla struttura psicopatologica il sintomo ha senso; si tratta di una operazione di estremo interesse in quanto capovolge la prassi della diagnosi "per ri-conoscimento" della medicina e della psichiatria del secondo Ottocento. Sono interessanti a questo riguardo le critiche che De Cl�rambault porta a Chaslin che nel 1921 riferisce alla Societ� M�dico Psychologique un caso di Melanconia: propone che se si ha maggiore attenzione alla struttura piuttosto che al contenuto un caso di Melanconia pu� essere pi� correttamente considerato come di Mania[6].

 De Cl�rambault quindi riconosce al sintomo livelli diversi di relazione con la struttura della psicosi: soprattutto interessa il livello in cui il sintomo pu� assumersi come molecolare, cio� "fenomeno puro" che solo articolandosi con altri elementi o altri sintomi, come lettere in un discorso, costruisce un contenuto tematico: sono sufficienti pochi sintomi "elementari", come l'eco del pensiero, la verbalizzazione degli atti, impulsi verbali, tendenze a fenomeni psicomotori, per costruire gli infiniti quadri di cui si occupa la nosografia della psichiatria del secondo Ottocento.

 A questo punto De Cl�rambault pu� proporre una diversa chiave nosologica che predilige il registro unificante del meccanismo alla rappresentazione bidimensionale di infinite possibilit� di quadri clinici.

Torna all'inizio

 

La nosografia

 De Cl�rambault propone una netta semplificazione della nosografia: l'Automatisme Mental pu� rappresentare la radice da cui si dipartono le Psicosi allucinatorie Croniche descritte da Magnan e tutti i deliri sistematizzati[7]: viene a delinearsi una nosografia continuamente ridiscussa dalla analisi clinica che dal quadro patologico rimanda continuamente ai meccanismi elementari di base. La nosografia classica � piuttosto catalogo degli esiti, � incapace di cogliere le fasi iniziali e strutturanti della psicosi, classifica i contenuti quando ormai hanno sostanzialmente perso le caratteristiche potenziali dell'esordio.

 Il meccanismo dell'Automatisme Mental � capace di descrivere a ritroso un percorso, soprattutto conduce alle fasi di esordio e viene a rappresentare la sola nosografia delle crisi: un registro nosologico che permette di discriminare i fenomeni elementari della psicosi quando ancora non sono articolati in relazioni tematiche.

 L'Automatisme Mental ha nella nosologia lo stesso ruolo che la Spaltung assume nelle teorie di Bleuler e gli affetti nella psicoanalisi, sposta cio� il registro dell'attenzione nosologica dalla descrizione alla interpretazione dei sintomi. Nell'ottobre del 1929, in una discussione alla Societ� M�dico Psychologique De Cl�rambault ha modo di precisare la distanza che corre fra le semplici entit� nosografiche e l'analisi interpretativa dei sintomi: "i bei casi di persecuzione Allucinatoria [...] costituiscono una Sindrome Clinica ben definita, ma non una Entit� dal punto di vista dell'analisi"[8].